砂石料掩埋窒息造成1人死亡

  报告表情，该事故的直接原因是王某明在成品料仓6号仓开展巡检工作时，违反安全操作规范，进入7号下料斗砂料下陷区域捡拾杂物，陷进7号下料斗，脚卡在下料口，被该下料斗上空皮带运输机持续下放堆积的砂料滑落掩埋窒息死亡。

  1.力创公司安全生产主体责任不落实。力创公司未建立健全全员安全生产责任制；质量巡检员岗位操作规程缺失；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；风险辨识和隐患排查治理不到位；安全生产警示标志和安全防护设施不足；设备操作人员和现场巡检人员联动协调沟通机制缺失。

  2.国欣公司履行出租方安全生产管理职责不到位。未能及时有效地发现力创公司存在的未建立健全全员安全生产责任制等问题并督促整改。

  2023年12月3日15时44分许，四川省雅安市雨城区多营镇对岩村4组19号，雅安市国欣建材有限公司所属的雅安绿色建材产业园内四川力创矿业有限公司砂石生产车间发生一起砂料掩埋窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约83万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律和法规和雅安市雨城区人民政府的授权，2023年12月4日，雅安市雨城区应急管理局牵头成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区经科局有关人员为成员的雅安市国欣建材有限公司“123”砂料掩埋窒息一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，同步邀请区纪委监委机关成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

  2023年12月5日，市安委会下发《雅安市安全生产委员会一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（雅安委〔2023〕36号），对雨城多营四川力创矿业有限公司“123”一般砂料掩埋窒息事故实行挂牌督办。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

  12月3日15时42分，四川力创矿业有限公司砂石车间质量巡检员王某明巡检至砂石成品料仓6号仓7号下料斗，15时44分，王某明进入7号下料斗下陷区域捡拾杂物陷进下料斗，脚被卡在该下料斗下料口，被该下料斗上空皮带运输机持续下放堆积的砂料滑落掩埋。

  15时46分，中控室王某辉发现6号仓传送带未见砂料输出，便用对讲机通知机修人员樊某超前去查看。樊某超到达现场后看到有一只脚卡在6号仓7号下料口，于是立刻向王某辉报告了该情况，同时通知中控室中断了下料。王某辉接报后立即通知货场调度员罗某调动挖掘机、装载机开展救援，期间在场救援人员拨打了120急救电线分左右，王某明被救出，120急救人员现场开展急救后将王某明送往雅安市中医医院进一步抢救，18时33分，经抢救无效，宣布死亡。

  雨城区应急管理局接到事故报告后，向区委、区政府和市应急管理局报告。区政府副区长和有关部门及属地（多营镇）迅速赶到事故现场处置，立即成立了雅安市国欣建材有限公司“12.3”砂料掩埋窒息一般事故应急处置工作领导小组，统筹开展应急处置工作。

  事故应急处置过程中，雨城区、多营镇党委政府及有关部门反应迅速，舆情引导得当，未发生舆情事件；善后处置及时、妥当，无不稳定因素。

  四川力创矿业有限公司（以下简称力创公司）：成立于2021年5月8日，住所：四川省雅安市雨城区多营镇对岩村4组19号，法定代表人：郭某一，统一社会信用代码：91511802MAACJ4WN20，营业范围：非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；矿物洗选加工；建筑材料销售等。

  法定代表人郭某一主持公司全面工作；曾某为力创公司生产部负责人，负责砂石生产加工、安全环保等工作，杨某为力创公司安全员，具体负责公司日常安全巡查、安全档案资料管理等工作。

  1.雅安市国欣建材有限公司（以下简称国欣公司）：成立于2020年1月22日，住所：四川省雅安市雨城区清馨路2号新区汽修厂西侧，法定代表人：张某川，统一社会信用代码：91511802MA64TR5A7Q，营业范围：非煤矿山矿产资源开采；非金属矿及制品销售等。

  国欣公司于2020年6月在全国投资项目在线审批监管平台立项（备案）雅安绿色建材产业园项目，该项目总投资2.3亿元人民币，总用地面积148.94亩。其中仓储用地计划34.12亩，工业用地计划87.55亩，商业用地27.27亩。建设内容有集砂石生产、加工、销售为一体的绿色建材产业园及产业园配套市政道路绿化和公用工程、矿区道路三部分。计划年生产各类砂石骨料600万吨，生产商砼100万立方米。雅安绿色建材产业园于2022年11月完成竣工验收，2022年12月投入使用。

  2023年3月，国欣公司和力创公司签订了《租赁协议》，将多营镇对岩绿色建材产业园DY-B-17、DY-B-20、DY-B-21三地块，面积共148.94亩，租赁给力创公司用于砂石原料加工生产。力创公司于2023年3月入驻园区投入生产。

  2.雅安晨耀建筑机械加工有限公司（以下简称晨耀公司）：成立于2022年9月27日，住所：四川省雅安市雨城区熊猫大道383号2幢1单元8楼6号，法定代表人：霍某洋。营业范围：建筑施工劳务；矿物洗选加工等。

  晨耀公司与力创公司于2022年10月16日签订了《砂石料加工合同》，约定晨耀公司为力创公司开展砂石料加工。晨耀公司于2023年3月组织了劳务班组在力创公司开展砂石料加工、机械设备维修，由力创公司统一安排管理。

  事故发生地点为力创公司成品料仓6号仓，该仓为5-10石（型号）和10-20石（型号）堆放仓位，有两条输送皮带，8个下料斗，下料斗长1.5米、宽1.2米、深0.9米，下料口长0.38米、宽0.24米。事故发生现场为7号下料斗，事发时死者佩戴有安全帽及反光背心。

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，经事故调查组认定本次事故造成直接经济损失约83万元（不含行政处罚）。

  王某明在成品料仓6号仓开展巡检工作时，违反安全操作规范，进入7号下料斗砂料下陷区域捡拾杂物，陷进7号下料斗，脚卡在下料口，被该下料斗上空皮带运输机持续下放堆积的砂料滑落掩埋窒息死亡。

  1.力创公司安全生产主体责任不落实。力创公司未建立健全全员安全生产责任制；质量巡检员岗位操作规程缺失；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；风险辨识和隐患排查治理不到位；安全生产警示标志和安全防护设施不足；设备操作人员和现场巡检人员联动协调沟通机制缺失。

  2.国欣公司履行出租方安全生产管理职责不到位。未能及时有效地发现力创公司存在的未建立健全全员安全生产责任制等问题并督促整改。

  经事故调查组认定：雨城多营四川力创矿业有限公司“123”一般砂料掩埋窒息事故，是一起生产安全责任事故。

  （1）安全管理体系缺失。力创公司未建立健全全员安全生产责任制；未制定质量巡检员岗位操作规程，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立设备操作人员和现场巡检人员联动协调沟通机制，导致现场巡检人员在突发紧急状况时无法第一时间与设备操作人员取得沟通。

  （2）风险辨识、隐患排查治理不到位。风险辨识不彻底，隐患排查治理不深入，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患，导致质量巡检岗位事故隐患长期存在。

  （3）未有效开展安全生产教育和培训。安全生产教育培训不到位，存在对从业人员仅进行口头教育、未经安全生产教育和培训合格上岗作业的情况；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

  （4）安全生产警示标志和安全防护设施不足。成品料仓内下料斗周围、皮带运输机下料处等较大危险处未设置安全生产警示标志和安全防护设施。

  国欣公司未与力创公司签订专门的安全生产管理协议，检查流于形式，对力创公司存在的未建立健全全员安全生产责任制等问题未能及时有效地发现并督促整改。

  晨耀公司作为劳务派遣公司，对被派遣人员开展必要的安全生产教育和培训不足，未能有效监督、教育其派遣至力创公司的劳务人员遵守相关安全管理规定。

  区经济信息和科技局履行行业安全监管工作职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，日常监督检查不力，未及时有效地发现和纠正力创公司存在安全教育培训不到位等问题。

  多营镇人民政府履行属地企业安全监督检查责任不到位，督促力创公司落实企业安全生产主体责任不力。

  1.王某明，力创公司质量巡检员，在成品料仓6号仓开展巡检工作时，违反安全操作规范，进入7号下料斗砂料下陷区域捡拾杂物，陷进7号下料斗，脚卡在下料口，被该下料斗上空皮带运输机持续下放堆积的砂料滑落掩埋窒息死亡，是导致本次事故的直接原因，对本起事故负有主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

  2.郭某一，力创公司法定代表人、总经理，主持公司全面工作。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未建立健全全员安全生产责任制；未组织制定并实施质量巡检员岗位操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

  3.曾某，力创公司生产部部长，主持生产部工作，负责公司安全生产工作。履行安全管理职责不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

  4.杨某，力创公司生产部安全员，负责公司日常安全工作，履行安全管理职责不到位，建议由力创公司依据公司规定对其进行处理。

  5.付某斌，国欣公司副总经理，负责公司安全环保工作，对国欣公司未与力创公司签订专门的安全生产管理协议负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

  6.霍某涛，晨耀公司派遣至力创公司劳务班组负责人，负责班组日常安全管理工作。履行安全管理职责不到位，未能有效监督、教育从业人员遵守安全管理规定，建议由晨耀公司按公司相关规定对其进行处理。

  安全生产主体责任不落实，未建立完整全员安全生产责任制；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时有效地发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

  履行出租方安全生产管理职责不到位。作为生产经营场所出租方，未及时有效地发现承租方力创企业存在的安全问题并及时督促力创公司整改。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

  履行安全生产管理职责不到位。晨耀公司未能有效监督、教育其派遣至力创公司的劳务人员遵守相关安全管理规定。建议由力创公司依据合同约定对其进行处理。

  按照四川省纪委机关等部门印发的《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法（试行）》（川纪发〔2022〕2号）要求，在事故调查过程中发现的属地党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料移送雅安市雨城区纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处理意见，由雅安市雨城区纪委监委提出。

  （一）四川力创矿业有限公司要全面落实安全生产主体责任。要深刻吸取“12.3”事故教训，建立完整并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；加强完善安全生产相关规章制度和操作规程；加强员工的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；加强安全管理工作，落实设备操作人员与现场人员的协作制度；加强风险辨识、做好隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时有效地发现、消除事故隐患；加强安全防护设施和安全生产警示标志设置。

  （二）雅安市国欣建材有限公司要切实履行出租方的安全生产管理职责，加强对承租方的安全生产工作的统一协调、管理，定时进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促承租方整改。

  （三）雅安晨耀建筑机械加工有限公司要加强劳务派遣人员的安全管理工作，加强监督、教育派遣人员遵守公司安全管理规定工作，增强派遣人员的安全意识。

  （四）区经济信息和科技局要认真履行行业安全监管职责，切实依据《中华人民共和国安全生产法》开展安全生产监督管理工作，筑牢安全基础。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对行业的安全监管，督促企业加强安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制体系落实落地，提升企业安全管理上的水准，杜绝类似事故的再次发生。

  （五）多营镇人民政府要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实属地安全生产监督检查责任，深入开展安雅百日安全攻坚专项行动，夯实筑牢安全生产基础，做到全覆盖不留盲区、死角，切实消除辖区内各类企业安全风险和事故隐患，严防各类生产安全事故再次发生。